泰州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）

第一章?總則

第一條?為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)保險(xiǎn)）失能等級評估管理，保障參保人員合法權(quán)益，按照《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于印發(fā)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號(hào)）、《泰州市醫(yī)療保障局泰州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)泰州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理辦法（試行）》的通知（泰醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號(hào)）要求，制定本辦法。

第二條?本辦法適用于全市長護(hù)保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)（以下簡稱評估機(jī)構(gòu)）定點(diǎn)管理工作。

第三條?堅(jiān)持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，不斷提升定點(diǎn)管理效能，促進(jìn)評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務(wù)。

第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理及考核有關(guān)規(guī)定，擬定評估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)各長護(hù)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱各統(tǒng)籌地區(qū)）做好評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理服務(wù)工作，在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)等的有關(guān)行為進(jìn)行監(jiān)督。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)對定點(diǎn)全流程、服務(wù)協(xié)議中止、解除的適用情形、具體處理程序要求等方面制定經(jīng)辦規(guī)程。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，簽訂評估服務(wù)協(xié)議，依評估服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理和考核，做好評估機(jī)構(gòu)與經(jīng)政府招標(biāo)選定的專業(yè)機(jī)構(gòu)（以下簡稱承辦機(jī)構(gòu)）的業(yè)務(wù)銜接。

第二章?定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)確定

第五條 長護(hù)保險(xiǎn)評估機(jī)構(gòu)是指依照有關(guān)規(guī)定對長護(hù)保險(xiǎn)參保人員開展失能等級評估的機(jī)構(gòu)。

第六條?評估機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實(shí)際、管理服務(wù)能力等，合理確定當(dāng)?shù)囟c(diǎn)評估機(jī)構(gòu)數(shù)量。實(shí)施初期，當(dāng)已定點(diǎn)的評估機(jī)構(gòu)擁有的評估人員滿足各統(tǒng)籌地區(qū)每3.5萬名參保人員配備2名評估員的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，暫停新增定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)。

第七條?定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性。符合以下條件的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，可自愿申請納入長護(hù)保險(xiǎn)失能等級評估定點(diǎn)管理。

（一）在本市各統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)依法獨(dú)立登記，業(yè)務(wù)范圍涵蓋失能等級評估、身體傷殘等級評定或養(yǎng)老服務(wù)評估等，具有組織、管理和監(jiān)督評估人員的能力；

（二）符合長護(hù)保險(xiǎn)失能等級評估要求的評估人員總數(shù)不少于10名，其中評估專家不少于5名，專職評估專家不少于2名，同一評估人員在同一時(shí)期內(nèi)只可服務(wù)于一家評估機(jī)構(gòu)；

（三）具有獨(dú)立穩(wěn)定的辦公場所且正式運(yùn)營滿3個(gè)月；

（四）配備符合本市長護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和安全運(yùn)行環(huán)境，并配有相應(yīng)的管理和維護(hù)人員；

（五）具有符合本市長護(hù)保險(xiǎn)評估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；

（六）依法與其從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同、勞務(wù)協(xié)議，依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不得同時(shí)服務(wù)于承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作的機(jī)構(gòu)，也不得同時(shí)服務(wù)于承擔(dān)長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的機(jī)構(gòu)；

（八）符合法律法規(guī)和省級以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他要求。

第八條?評估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請或受理審核后不予定點(diǎn)：

（一）采取偽造、篡改申請材料等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（二）因違法違規(guī)解除評估服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

（三）因嚴(yán)重違反評估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（四）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理定點(diǎn)申請或不予定點(diǎn)的情形。

第九條??評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)采用集中受理模式，定點(diǎn)流程包含申請受理、現(xiàn)場評估、公開公示和協(xié)議簽訂四個(gè)方面。

第十條 ?符合條件的評估機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，自愿向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請并提交以下材料：

1.定點(diǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)申請表；

2.有效期內(nèi)營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書副本原件及復(fù)印件；

3.機(jī)構(gòu)評估能力及系統(tǒng)設(shè)施介紹資料；

4.業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件，業(yè)務(wù)用房有效使用期限不少于1 年；

5.評估人員勞動(dòng)合同、聘用合同、資質(zhì)證書、培訓(xùn)合格證等原件及復(fù)印件，評估人員名冊；

6.各項(xiàng)管理制度（具有符合長護(hù)保險(xiǎn)管理要求的服務(wù)、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、信息、檔案、質(zhì)量控制、培訓(xùn)考核、滿意度考核、投訴管理等相關(guān)制度）；

7.《江蘇省社會(huì)法人信用信息查詢報(bào)告》原件及復(fù)印件；

8.用于聯(lián)結(jié)長護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的電腦、打印機(jī)等的照片；

9.提交資料真實(shí)有效、不存在不予定點(diǎn)情形的承諾書；

10.其他失能等級評估要求有關(guān)材料。

第十一條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對評估機(jī)構(gòu)提供的申請材料進(jìn)行初步審核，對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知并說明理由。

第十二條 ?經(jīng)初步審核通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對評估機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行書面查驗(yàn)核實(shí)，包括但不限于評估機(jī)構(gòu)及其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人的行政處罰、協(xié)議處理、信用記錄等。核實(shí)無誤的可按規(guī)定開展現(xiàn)場評估；有涉嫌違法違規(guī)行為正在接受相關(guān)部門調(diào)查的，待調(diào)查結(jié)果認(rèn)定無違法違規(guī)行為后開展現(xiàn)場評估；核實(shí)不符合條件的，終止定點(diǎn)流程，告知申請的評估機(jī)構(gòu)并說明理由。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場評估前應(yīng)當(dāng)一次性將評估項(xiàng)目和評估標(biāo)準(zhǔn)告知申請機(jī)構(gòu)。

第十三條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公平、公正、公開的原則，及時(shí)對符合條件的評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估。評估內(nèi)容包括服務(wù)能力、內(nèi)部管理、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指派不少于2名工作人員按照相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)對評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估打分。申請機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料或設(shè)備供現(xiàn)場核查。

第十四條 ?現(xiàn)場評估結(jié)果分為合格和不合格。評估合格的，納入擇優(yōu)定點(diǎn)范圍；評估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保障行政部門確定的新增定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)數(shù)量，根據(jù)現(xiàn)場評估打分由高到低擇優(yōu)，并向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日，公示無異議的納入?yún)f(xié)議協(xié)商簽約范圍。

第十五條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持同類同級機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)相對一致的原則，與承辦機(jī)構(gòu)、納入?yún)f(xié)商簽約范圍的評估機(jī)構(gòu)就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、評估費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)算、違約處理、退出規(guī)則等具體內(nèi)容進(jìn)行三方協(xié)商談判，對三方權(quán)利、義務(wù)及違約處理?xiàng)l款協(xié)商一致，簽訂服務(wù)協(xié)議后納入定點(diǎn)協(xié)議管理，協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)名單，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。

第十六條 ?對符合條件的評估機(jī)構(gòu)，自受理申請材料之日起至公示納入定點(diǎn)協(xié)議管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估時(shí)間不超過3個(gè)月，評估機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評估期限。

第三章?定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

第十七條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守本市長護(hù)保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部制度建設(shè)，建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制機(jī)制，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準(zhǔn)確性。

第十八條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的評估人員管理制度，確保評估人員公正規(guī)范開展失能等級評估工作。按照要求組織評估人員定期開展內(nèi)部培訓(xùn)或參加醫(yī)療保障部門組織的培訓(xùn)，確保評估人員熟悉長護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)政策、掌握評估技能。

第十九條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關(guān)記錄、失能等級評估結(jié)論書等檔案的留存歸檔，評估服務(wù)協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止時(shí)按規(guī)定及時(shí)將完整檔案移交各統(tǒng)籌地區(qū)承辦機(jī)構(gòu)。

第二十條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立長護(hù)保險(xiǎn)信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全，未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)不得向任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供檔案信息（法律有規(guī)定的除外）；按要求使用規(guī)定的長護(hù)保險(xiǎn)失能等級評估相關(guān)功能模塊和長護(hù)保險(xiǎn)信息業(yè)務(wù)編碼，做好定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員編碼信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。

第二十一條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常檢查、評估結(jié)論抽審、考核評價(jià)等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

第二十二條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行期間，單位名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請。如變更前后營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證號(hào)不一致的，應(yīng)當(dāng)按照新的評估機(jī)構(gòu)重新申請定點(diǎn)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。信息變更后，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)不符合本辦法規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)解除評估服務(wù)協(xié)議。

第四章?監(jiān)督管理

第二十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議，結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報(bào)、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照評估服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理，作出中止或解除評估服務(wù)協(xié)議等處理時(shí)，向同級醫(yī)療保障行政部門報(bào)備。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)定期開展考核評價(jià)，考核結(jié)果與評估費(fèi)用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己嗽u價(jià)辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。

第二十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)評估行為和協(xié)議履行情況等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評估服務(wù)協(xié)議處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十五條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)探索拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過第三方評價(jià)、聘請社會(huì)監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

第五章 附則

第二十六條逐步按照政府采購有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)。

第二十七條 本辦法自2025年7月1日起執(zhí)行。