全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項辦事指南（2024版）

一、單位參保登記

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保和變更登記

子項名稱：單位參保登記

◆服務(wù)對象

用人單位（企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織）

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》?（中華人民共和國主席令第35號）第五十七條

（二）《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第七條、第八條

（三）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第六條、第十條

（四）《國務(wù)院關(guān)于修改部分行政法規(guī)的決定》（國務(wù)院令第710號）第二項

（五）《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳?國家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程>的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕11號）

（六）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十條、第十四條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理或聯(lián)辦建立登記

◆申請材料明細

（一）窗口（線上）辦理

1. 《統(tǒng)一社會信用代碼證書》（實現(xiàn)政務(wù)數(shù)據(jù)共享的可不提供）或單位批準成立的文件

2. 《基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表》（加蓋單位公章）

備注: 單位首次新參保需提供單位開戶銀行賬戶信息

（二）聯(lián)辦建立登記

法定代表人或負責(zé)人身份證

◆辦理流程

（一）窗口（線上）辦理流程

1. 申辦人攜帶申報材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上根據(jù)提示提交材料）辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 審核通過的，即時辦理參保登記，并反饋辦理結(jié)果。

（二）聯(lián)辦建立登記流程

1. 企業(yè)在辦理注冊登記等時，同步完成社會保險登記；

2. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時接收市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門交換的數(shù)據(jù)；

3. 根據(jù)數(shù)據(jù)直接辦理參保登記。

◆辦理時限

即時辦理

◆流程圖

◆是否收費

否

◆溫馨提示

（一）參保登記含新參保、暫停參保、注銷登記、單位拆分、合并、分立等相關(guān)內(nèi)容；

（二）推進“就業(yè)登記一件事”一次辦理。

二、職工參保登記

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保和變更登記

子項名稱：職工參保登記

◆服務(wù)對象

用人單位（企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織）或個人（靈活就業(yè)人員）

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第二十三條、第五十七條、第五十八條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第六條

（三）《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部、國家醫(yī)保局令第41號）第二條、第三條、第四條、第十四條

（四）《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部令第16號）第三條、第四條

（五）《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳?國家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程>的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕11號）

（六）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十條、第十一條、第十二條

（七）《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳江蘇省人力資源和社會保障廳國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于推動靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記表》（含增加、中斷、終止、恢復(fù)、在職轉(zhuǎn)退休）（加蓋單位公章）

（二）靈活就業(yè)人員提供有效身份證件（有效身份證件包括身份證、居住證、戶口簿、護照、港澳臺居民來往內(nèi)地通行證、港澳臺居民居住證、外國人永久居留證等，下同）

備注：1、特殊人群還需提供①港澳臺人員參加在職職工醫(yī)保的，需提供港澳居民來往內(nèi)地通行證或港澳臺居民居住證、建立勞動關(guān)系的證明；②外國人參加在職職工醫(yī)保的，需提供外國人就業(yè)證件及居留證件，或外國人永久居留證；③在職轉(zhuǎn)退休的，需提供退休審批材料；?2、參保人員死亡的，通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的應(yīng)提供個人承諾書；3、個人出現(xiàn)國家規(guī)定的停止享受醫(yī)保待遇的情形后，用人單位、待遇享受人員或者其親屬應(yīng)當(dāng)自相關(guān)情形發(fā)生之日起20個工作日內(nèi)告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶申報材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)窗口（或在線上根據(jù)提示提交資料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，即時辦理參保登記，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

單位辦理：

個人辦理：

◆溫馨提示

（一）職工參保登記包括職工因調(diào)動、工作變動、死亡、出國定居、參軍、退休等發(fā)生的參保狀態(tài)變更登記；

（二）推進“就業(yè)登記一件事”、“退役軍人一件事”“退休一件事”、“身后一件事”等事項一次辦理。

三、城鄉(xiāng)居民參保登記

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保和變更登記

子項名稱：城鄉(xiāng)居民參保登記

◆服務(wù)對象

未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第二十四條、第二十五條

（二）香港澳門臺灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部、國家醫(yī)保局令第41號）第二條、第三條、第四條、第十四條

（三）《關(guān)于印發(fā)<外國人在中國永久居留享有相關(guān)待遇的辦法>的通知》（人社部發(fā)〔2012〕53號）

（四）《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳?國家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程>的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕11號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十條、第十一條、第十二條

（六）《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳江蘇省人力資源和社會保障廳國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于推動靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

有效身份證件

備注：1、無法通過數(shù)據(jù)共享獲取戶籍、學(xué)籍、長期居住、資助參保、監(jiān)護關(guān)系、軍人身份等信息的，需提供對應(yīng)輔助材料；2、個人出現(xiàn)國家規(guī)定的停止享受醫(yī)保待遇的情形后，待遇享受人員或者其親屬應(yīng)當(dāng)自相關(guān)情形發(fā)生之日起20個工作日內(nèi)告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶申報材料至居住地所在村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保或社保經(jīng)辦服務(wù)窗口（或在網(wǎng)上根據(jù)提示提交資料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，即時辦理參保登記，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否????

◆流程圖

四、單位參保信息變更登記

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保和變更登記

子項名稱：單位參保信息變更登記

◆服務(wù)對象

信息發(fā)生變更的職工基本醫(yī)療保險參保單位

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第八條、第五十七條

（二）《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第九條

（三）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第八條、第九條、第十條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

《基本醫(yī)療保險參保單位信息變更登記表》（加蓋單位公章）

備注：變更單位性質(zhì)、法定代表人、銀行賬戶等關(guān)鍵信息的應(yīng)提供必要的對應(yīng)輔助材料。

◆辦理流程

（一）單位經(jīng)辦人攜帶相關(guān)變更材料，至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或在網(wǎng)上根據(jù)提示提交資料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；?

（三）審核通過的，即時辦理參保信息變更登記，并反饋辦理結(jié)果。?

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

參保單位應(yīng)無欠費、斷繳等情況

五、職工參保信息變更登記

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保和變更登記

子項名稱：職工參保信息變更登記

◆服務(wù)對象

基本信息發(fā)生變化的職工基本醫(yī)療保險參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第八條、第五十七條

（二）《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第九條

（三）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第八條、第九條、第十條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）單位申請：《基本醫(yī)療保險參保信息變更登記表》

（二）個人申請：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

備注：變更姓名、性別、身份證號、出生日期等關(guān)鍵信息的應(yīng)提供必要的對應(yīng)輔助材料，由單位經(jīng)辦人辦理的，無需提供變更人身份證。

◆辦理流程

（一）單位經(jīng)辦人攜帶相關(guān)變更材料，至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或在網(wǎng)上根據(jù)提示提交資料）申請辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，即時辦理參保信息變更登記，并反饋辦理結(jié)果。?

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

六、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保和變更登記

子項名稱：城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

◆服務(wù)對象

參保狀態(tài)變更（暫停和終止）或信息變更的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第八條、第五十七條；

（二）《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第九條

（三）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第八條、第九條、第十條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

備注：變更姓名、身份證號等關(guān)鍵信息的應(yīng)提供必要的對應(yīng)輔助材料。

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶有效證件和相關(guān)材料，至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或在網(wǎng)上根據(jù)提示提交資料）申請辦理，并填寫相關(guān)表格；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；?

（三）審核通過的，即時辦理參保信息變更登記，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

居民醫(yī)保信息變更包括一般信息變更和參保狀態(tài)變更（包括暫停和終止）。

七、參保單位參保信息查詢

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支取

子項名稱：參保單位參保信息查詢

◆服務(wù)對象

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第七十四條

（二）《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第十六條

（三）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第三十二條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

（三）自助辦理

◆辦理材料明細

單位有效證明文件（包括統(tǒng)一社會信用代碼證或單位介紹信或單位電子密鑰）

備注：可根據(jù)參保單位參保信息查詢情況提供參保單位參保記錄打印。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

用人單位經(jīng)辦人憑身份證或單位證明材料，在窗口查詢。

（二）線上辦理

用人單位經(jīng)辦人在線上，通過手工錄入單位相關(guān)信息及密碼或電子密鑰登系統(tǒng)進行查詢。

（三）自助辦理

用人單位經(jīng)辦人可憑身份證或單位電子密鑰，在自助查詢

機上查詢。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

八、參保人員參保信息查詢

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支取

子項名稱：參保人員參保信息查詢

◆服務(wù)對象

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第七十四條

（二）《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第十六條

（三）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第三十二條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

（三）自助辦理

◆辦理材料明細

醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

備注：可根據(jù)參保單位參保信息查詢情況提供參保單位參保記錄打印。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

參保人員憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡在窗口查詢。

（二）線上辦理

參保人員憑社保卡號或身份證號在線上查詢。

（三）自助辦理

參保人員憑社保卡或身份證件在自助查詢機上查詢。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

九、參保人員一次性支取個人賬戶余額

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支取

子項名稱：參保人員一次性支取個人賬戶余額

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險參保人員中，符合下列情形之一的，可以申請辦理一次性支取個人賬戶余額。

（一）參保人員死亡；

（二）主動放棄基本醫(yī)療保險關(guān)系。

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第十四條

（二）《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部、國家醫(yī)保局令第41號）第七條

（三）《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》（人力資源和社會保障部令第16號）第五條、第六條

（四）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十九條

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理?

◆辦理材料明細

醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

備注：因死亡支取的，須提供參保人銀行賬戶信息，確因參保人銀行卡全部注銷的，應(yīng)提供繼承人身份證、銀行卡賬戶信息，通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的，應(yīng)提供繼承人承諾書；主動放棄參加基本醫(yī)療保險的，需提供主動放棄基本醫(yī)保關(guān)系的情況說明。

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶相關(guān)申報材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)窗口（或在網(wǎng)上根據(jù)提示提交資料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，辦理個人賬戶資金支付手續(xù)，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

十、家庭共濟賬戶綁定

◆事項名稱

主項名稱：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟

子項名稱：家庭共濟賬戶綁定

◆服務(wù)對象

本省職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱主賬戶人）的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（以下簡稱家庭成員），家庭成員應(yīng)為本省基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）

（二）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用及家庭共濟有關(guān)事項的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕80號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳 國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于規(guī)范做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟經(jīng)辦管理服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕48號）

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳 國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕45號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理：江蘇醫(yī)保云APP

◆辦理材料明細

醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社保卡及家庭成員有效身份證件

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 參保人攜帶醫(yī)保電子憑證、本人有效身份證件或社保卡及家庭成員有效身份證件至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)窗口申請辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 參保人核對信息簽字確認并簽訂個人承諾書后，由經(jīng)辦人員完成家庭成員綁定，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

參保人在江蘇醫(yī)保云APP中點擊“我要辦”界面，在“家庭共濟”功能模塊選擇“共濟賬戶綁定功能”，根據(jù)要求依次填寫家庭成員相關(guān)信息，按照提示仔細閱讀個人承諾書并提交電子簽名后，完成家庭成員綁定工作。

◆辦理時限

即時辦結(jié)

◆是否收費

否

◆流程圖

◆?溫馨提示

1. 主賬戶人和家庭成員只能加入一個家庭共濟關(guān)系，并提供家庭共濟承諾書。如需變更家庭共濟關(guān)系，可以在退出后再加入或組建新的家庭共濟關(guān)系。

2. 主賬戶人設(shè)立共濟家庭關(guān)系時，若綁定對象為配偶，線上辦理需根據(jù)操作提示，由對方確認夫妻關(guān)系；如需變更父母身份信息，需至經(jīng)辦窗口提交相關(guān)變更說明和身份證件信息，方可解綁后重新綁定。

3. 主賬戶人因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)等原因轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或其他終止職工醫(yī)保關(guān)系情形的，家庭共濟關(guān)系相應(yīng)終止。

十一、家庭共濟賬戶解綁

◆事項名稱

主項名稱：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟

子項名稱：家庭共濟賬戶解綁

◆服務(wù)對象

本省職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱主賬戶人）的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（以下簡稱家庭成員），家庭成員應(yīng)為本省基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）

（二）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用及家庭共濟有關(guān)事項的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕80號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳 國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于規(guī)范做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟經(jīng)辦管理服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕48號）

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳 國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕45號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理：江蘇醫(yī)保云APP

◆辦理材料明細

本人醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社保卡及家庭成員有效身份證件

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 參保人攜帶醫(yī)保電子憑證、本人有效身份證件或社保卡及家庭成員有效身份證件至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)窗口申請辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 參保人確認解綁對象，核對信息簽字確認后，由經(jīng)辦人員完成家庭成員解綁，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

參保人在江蘇醫(yī)保云APP中點擊“我要辦”界面，在“家庭共濟”功能模塊選擇“共濟賬戶授權(quán)記錄查詢”，確認解綁對象后，點擊“解除綁定”，即可解除綁定關(guān)系。

◆辦理時限

即時辦結(jié)

◆是否收費

否

◆流程圖

?

十二、轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

子項名稱：轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險（不含退休、退職人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席第35號令）第三十二條

（二）《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號）第二條、第八條、第九條

（三）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十八條

（四）《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕1號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡至轉(zhuǎn)入地或轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上）申請辦理；

（二）轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)核實身份信息，符合辦理條件予以受理，不符合辦理條件的一次性告知到位；

（三）基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理，轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)3個工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出，生成《信息表》同步上傳至醫(yī)保信息平臺，轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)收到《信息表》后，在4個工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入和個賬余額轉(zhuǎn)入手續(xù)，并反饋辦理結(jié)果；

（四）基本醫(yī)療保險關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理，參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)申請成功受理后，轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)10個工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出，生成《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》簽章后上傳，若個人賬戶有余額的，辦理個人賬戶余額劃轉(zhuǎn)手續(xù)。轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)收到《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》后，在5個工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入。

◆辦理時限

省內(nèi)不超過7個工作日；跨省不超過15個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

十三、異地安置退休人員備案

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案

子項名稱：異地安置退休人員備案

◆服務(wù)對象

異地安置退休人員，即職工基本醫(yī)療保險參保人員退休后在參保地設(shè)區(qū)市外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（二）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于加強和改進全省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕75號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

（三）自助辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二） 異地安置認定材料：居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個人承諾書

備注：辦理更改、暫停、恢復(fù)和終止的只需身份證或醫(yī)保電子憑證（不包括居住地發(fā)生變更）。

◆辦理流程

（一）異地就醫(yī)人員攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上、自助）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）窗口辦理審核通過的，即時辦結(jié)，并反饋辦理結(jié)果；線上或自助辦理的原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

（一）參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；

（二）參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準），基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。因各省目錄差異，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。

十四、異地長期居住人員備案

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案

子項名稱：異地長期居住人員備案

◆服務(wù)對象

異地長期居住人員，即職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中，在參保地設(shè)區(qū)市外長期居住且未遷戶籍的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（二）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于加強和改進全省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕75號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

（三）自助辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）長期居住認定材料：居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）任選其一，或個人承諾書

備注：辦理更改、暫停、恢復(fù)和終止的只需身份證或醫(yī)保電子憑證（不包括居住地發(fā)生變更）。

◆辦理流程

（一）異地就醫(yī)人員攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上、自助）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）窗口辦理審核通過的，即時辦結(jié)，并反饋辦理結(jié)果；線上或自助辦理的原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

（一）參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；

（二）參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準），基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。因各省目錄差異，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。

十五、常駐異地工作人員備案

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案

子項名稱：常駐異地工作人員備案

◆服務(wù)對象

常駐異地工作人員，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中，用人單位派駐參保地設(shè)區(qū)市外長期工作的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（二）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于加強和改進全省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕75號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

（三）自助辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）常駐異地工作認定材料：參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同任選其一，或個人承諾書

備注：辦理更改、暫停、恢復(fù)和終止的只需身份證或醫(yī)保電子憑證（不包括居住地發(fā)生變更）。

◆辦理流程

（一）異地就醫(yī)人員攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上、自助）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）窗口辦理審核通過的，即時辦結(jié)，并反饋辦理結(jié)果；線上或自助辦理的原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

（一）參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；

（二）參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準），基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。因各省目錄差異，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。

十六、異地轉(zhuǎn)診人員備案

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案

子項名稱：異地轉(zhuǎn)診人員備案

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中，經(jīng)參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)批準，需要到設(shè)區(qū)市外醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（二）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于加強和改進全省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕75號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理或醫(yī)院端辦理

（三）自助辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）異地轉(zhuǎn)診人員備案需提供參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料

◆辦理流程

（一）窗口（線上、自助）辦理

1. 異地就醫(yī)人員攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上、自助）辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 窗口辦理審核通過的，即時辦結(jié)，并反饋辦理結(jié)果；線上或自助辦理的原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)。

（二）醫(yī)院端辦理

異地轉(zhuǎn)診人員在參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，通過醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)直接辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

（一）參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；

（二）參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準），基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。因各省目錄差異，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。

十七、其他臨時外出人員備案

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案

子項名稱：其他臨時外出人員備案

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員，

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（二）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關(guān)于加強和改進全省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕75號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理或自助辦理

◆辦理材料明細

其他臨時外出就醫(yī)人員備案僅需提供本人有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡）

◆辦理流程

（一）異地就醫(yī)人員攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上、自助）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）窗口辦理審核通過的，即時辦結(jié)，并反饋辦理結(jié)果；線上或自助辦理的原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

（一）參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；

（二）參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準），基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。因各省目錄差異，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。

十八、基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定

子項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定

◆服務(wù)對象

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）

（二）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)辦理：各市向社會公布可辦理門診慢特病病種待遇核定的定點醫(yī)療機構(gòu)及地址

（三）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）病歷資料或檢查資料（包括體檢報告、出院小結(jié)、門診病歷等）

◆辦理流程

（一）委托醫(yī)院鑒定辦理流程（一般情況）

1. 申辦人攜帶相關(guān)資料前往參保地委托定點醫(yī)院窗口申請；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 被委托醫(yī)院完成院內(nèi)鑒定并將結(jié)果上傳至經(jīng)辦機構(gòu)；

4. 審核通過的，予以備案，不符合條件的予以反饋。

（二）窗口（或線上）辦理流程（特殊情況）

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料前往參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或線上根據(jù)提示提交材料）辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定，對鑒定通過的予以公示和備案，不符合條件的予以反饋。

◆辦理時限

即時辦理

◆是否收費

否

◆流程圖

?

◆溫馨提示

（一）參保人員通過線上申請的，原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在1個工作日內(nèi)辦結(jié)。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期組織專家對醫(yī)院鑒定情況進行復(fù)核，對不符合門慢或門特鑒定條件的，取消參保人員門慢或門特待遇認定，并將結(jié)果反饋參保人員。

十九、國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇認定

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定

子項名稱：國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇認定

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）；

（二）《江蘇省醫(yī)療保障局?江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號）；

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）

◆辦理方式

（一）?窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)辦理：各市向社會公布可辦理門診慢特病病種待遇核定的定點醫(yī)療機構(gòu)及地址

（三）線上辦理

◆辦理材料明細

1. 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；

2. 《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》；

3. 疾病診斷材料（包括檢驗報告、出院小結(jié)、門診病歷等）

◆辦理流程

（一）窗口（或線上）辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料前往參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口（或網(wǎng)上根據(jù)提示提交材料）辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 審核通過的，即時享受待遇。

（二）醫(yī)院端辦理

1. 申辦人經(jīng)國談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師診斷后，填寫《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》；

2. 責(zé)任醫(yī)生審核后將相關(guān)信息上傳或經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；

3. 審核通過的，即可享受待遇，審核不通過則予退回。

◆辦理時限

1個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

?

◆溫馨提示

（一）參保患者享受醫(yī)保待遇期間，須定期到國談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評估，復(fù)查結(jié)果以《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品使用評估表》形式記錄，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整用藥方案。對經(jīng)復(fù)查評估，不符合臨床醫(yī)學(xué)診斷使用國談藥標準的參保患者，不再享受醫(yī)保報銷待遇；對未按照規(guī)定時限進行復(fù)查的，暫停或取消其相關(guān)醫(yī)保待遇；復(fù)查評估時間最長不超過一年，具體間隔時間由責(zé)任醫(yī)師確定。

（二）參保患者原則上選擇1家國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人診治的定點醫(yī)療機構(gòu)，也可以選擇1家國談藥定點零售藥店作為本人購取藥的定點零售藥店。

（三）參保患者省內(nèi)異地就醫(yī)使用“雙通道”管理及單獨支付藥品發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入異地就醫(yī)直接結(jié)算；非直接結(jié)算的，由個人現(xiàn)金墊付后，回參保地零星報銷。實行跨省異地就醫(yī)備案參保患者，使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，根據(jù)國家跨省異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定結(jié)算，也可以由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)規(guī)定進行報銷。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期組織專家對責(zé)任醫(yī)師或經(jīng)醫(yī)保辦的審核結(jié)果進行復(fù)核，對復(fù)核發(fā)現(xiàn)不符合“雙通道”管理及單獨支付條件的，取消參保人員“雙通道”管理及單獨支付待遇認定，并將結(jié)果反饋參保人員。

二十、門診費用報銷

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷

子項名稱：門診費用報銷

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算、門（急）診搶救或因其他特殊情形發(fā)生醫(yī)療費用且符合待遇享受條件的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席第35號令）第二十八條、第三十條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十條

（三）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加快解決群眾辦事堵點問題的通知》（國醫(yī)保電〔2018〕14號）

（四）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（國醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十六條

（六）《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕35號）

（七）《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好急危重傷病參保人員門（急）診醫(yī)療費用保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）醫(yī)藥機構(gòu)收費票據(jù)

（三）門急診費用清單

（四）處方底方或病歷資料

備注：1、急診需提供急診診斷證明或急診病歷；2、搶救需提供門診搶救病歷或急危重傷病分級診斷證明、死亡記錄及死亡證明；3、意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的應(yīng)先填寫個人承諾書；4、“雙通道”管理及單獨支付藥品還須提供《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》；5、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

1. 申辦人可通過參保地門戶網(wǎng)站、政務(wù)網(wǎng)等或線上提交報銷所需材料；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^的，通知參保人員郵寄材料，告知郵寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

單次門診小額費用5個工作日；一般10個工作日,特殊情況不超過20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

對單次門診1000元以下小額費用手工報銷業(yè)務(wù)，辦理時限壓縮至5個工作日。

二十一、住院費用報銷

◆事項名稱

主項名稱：基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷

子項名稱：住院費用報銷

◆服務(wù)對象

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算、門（急）診住院或因其他特殊情形發(fā)生醫(yī)療費用且符合待遇享受條件的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席第35號令）第二十八條、第三十條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十條

（三）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加快解決群眾辦事堵點問題的通知》（國醫(yī)保電〔2018〕14號）

（四）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（國醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第十六條

（六）《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕35號）

（七）《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好急危重傷病參保人員門（急）診醫(yī)療費用保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）醫(yī)院收費票據(jù)

（三）住院費用清單

（四）診斷證明或出院小結(jié)

備注：1、意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的應(yīng)先填寫個人承諾書；2、急診需提供急診診斷證明；3、外購藥品需提供外購發(fā)票、住院醫(yī)囑單或外購藥處方原件復(fù)印件及《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》；4、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

1. 申辦人可通過線上根據(jù)提示提交報銷所需材料；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^的，通知參保人員郵寄材料，告知郵寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日,特殊情況不超過20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

二十二、產(chǎn)前檢查費支付

◆事項名稱

主項名稱：生育保險待遇核準支付

子項名稱：產(chǎn)前檢查費支付

◆服務(wù)對象

在異地發(fā)生或因其他特殊情況未能劃卡結(jié)算產(chǎn)前檢查費用且符合享受生育保險相關(guān)待遇的參加生育保險女性參保人員、男職工未就業(yè)配偶

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第五十四條

（二）《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號）第十六條、第二十二條

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）醫(yī)院收費票據(jù)

（三）費用清單

（四）病歷資料：包括門診病歷、診斷證明、住院記錄、出院小結(jié)等

備注：1、合并支付的，一次性提供材料；2、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

1. 申辦人可通過線上根據(jù)提示提交報銷所需材料；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^的，通知參保人員郵寄材料，告知郵寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日，特殊情況不超過20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

二十三、生育醫(yī)療費支付

◆事項名稱

主項名稱：生育保險待遇核準支付

子項名稱：生育醫(yī)療費支付

◆服務(wù)對象

在異地發(fā)生或因其他特殊情況未能劃卡結(jié)算生育醫(yī)療費用且符合享受生育保險相關(guān)待遇的參加生育保險女性參保人員、男職工未就業(yè)配偶

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第五十四條、五十五條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十條

（三）《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號）第十六條、第十七條、第十八條、第二十二條

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）醫(yī)院收費票據(jù)?

（三）費用清單?

（四）病歷資料：包括門診病歷、診斷證明、住院記錄、出院小結(jié)等

備注：1、合并支付的，一次性提供材料；2、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

1. 申辦人可通過線上根據(jù)提示提交報銷所需材料；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^的，通知參保人員郵寄材料，告知郵寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日，特殊情況不超過20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

二十四、計劃生育醫(yī)療費支付

◆事項名稱

主項名稱：生育保險待遇核準支付

子項名稱：計劃生育醫(yī)療費用支付

◆服務(wù)對象

在異地發(fā)生或因其他特殊情況未能劃卡結(jié)算計劃生育醫(yī)療費用且符合享受生育保險相關(guān)待遇的參加生育保險女職工、參加生育保險的男職工

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第五十四條、五十五條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十條

（三）《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號）第十六條、第十七條、第十八條、第二十二條

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）醫(yī)院收費票據(jù)?

（三）費用清單?

（四）病歷資料：包括門診病歷、診斷證明、住院記錄、出院小結(jié)等

備注：1、合并支付的，一次性提供材料；2、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

1. 申辦人可通過線上根據(jù)提示提交報銷所需材料；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^的，通知參保人員郵寄材料，告知郵寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

二十五、生育津貼支付

◆事項名稱

主項名稱：生育保險待遇核準支付

子項名稱：生育津貼支付

◆服務(wù)對象

符合享受生育保險相關(guān)待遇的參保女職工、參加生育保險且符合享受護理假生育津貼的男職工、參加生育保險的領(lǐng)取失業(yè)保險金人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第五十四條、五十五條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十條

（三）《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號）第十六條、第十七條、第十八條、第二十二條

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號）

（五）《省人力資源社會保障廳 省財政廳 省醫(yī)療保障局 國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局關(guān)于做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員職工基本醫(yī)療保險和生育保險有關(guān)工作的通知》（蘇人社函〔2024〕41號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）病歷資料：包括門診病歷、診斷證明、住院記錄、出院小結(jié)等

備注：1、合并支付的，一次性提供材料；2、醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺如無法通過其他部門獲得結(jié)婚證、就業(yè)失業(yè)登記證、生育服務(wù)證和出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書按規(guī)定享受相應(yīng)待遇；3、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）參保單位經(jīng)辦人攜帶申報材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或網(wǎng)上根據(jù)提示提交材料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

二十六、一次性營養(yǎng)補助支付

◆事項名稱

主項名稱：生育保險待遇核準支付

子項名稱：一次性營養(yǎng)補助支付

◆服務(wù)對象

參加生育保險的女職工、參加生育保險的女職工失業(yè)后在領(lǐng)取失業(yè)金期間生育的

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）第五十四條、第五十五條

（二）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十條

（三）《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號）第十九條

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

備注：1、合并支付的，一次性提供材料；2、醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺如無法通過其他部門獲得結(jié)婚證、就業(yè)失業(yè)登記證、生育服務(wù)證和出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書按規(guī)定享受相應(yīng)待遇；3、特殊情況可要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料。

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶申報材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或網(wǎng)上根據(jù)提示提交材料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

10個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

二十七、符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼

◆事項名稱

主項名稱：醫(yī)療救助對象待遇核準支付

子項名稱：符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼

◆服務(wù)對象

符合下列情況之一的，可以申請城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）困境兒童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象；

（五）享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工；

（六）設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工；

（七）低保邊緣家庭成員；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者；

（十）省和設(shè)區(qū)的市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十九條

（二）《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）第八條

（三）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）

（四）《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第二十四條、第二十五條

（六）《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）

（七）《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）

（八）《關(guān)于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號）

（九）《關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知>》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕27號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）救助對象身份證明（系統(tǒng)已標識的，無需證明）

（二）個人繳納基本醫(yī)保參保費用有效憑證

◆辦理流程

（一）申辦人攜帶申報材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或網(wǎng)上根據(jù)提示提交材料）辦理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）審核通過的，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

5個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

?

◆溫馨提示

一般情況為符合資助條件人員參加居民醫(yī)保時直接減免個人繳費部分；特殊情況由醫(yī)保、扶貧、民政和財政等部門實施數(shù)據(jù)比對后，完成個人繳費退費，均無需個人申辦。

二十八、醫(yī)療救助對象手工（零星）報銷

◆事項名稱

主項名稱：醫(yī)療救助對象待遇核準支付

子項名稱：醫(yī)療救助對象手工（零星）報銷

◆服務(wù)對象

符合下列情況之一且未在醫(yī)療救助同步結(jié)算平臺結(jié)算的人員，可以申請醫(yī)療救助資金手工報銷：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）困境兒童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象；

（五）享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工；

（六）設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工；

（七）低保邊緣家庭成員；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者；

（十）省和設(shè)區(qū)的市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）第二十九條

（二）《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）第八條

（三）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）

（四）《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障條例》第二十四條、第二十五條

（六）《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）

（七）《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）

（八）《關(guān)于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號）

（九）《關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知>》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕27號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結(jié)算單、定點醫(yī)療機構(gòu)處方底方或定點藥店購藥發(fā)票

◆辦理流程

（一）窗口辦理

1. 申辦人攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理；

2. 工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

（二）線上辦理

1. 申辦人可通過線上根據(jù)提示提交報銷所需材料；

2. 工作人員對材料是否齊全、是否合法合規(guī)、是否符合辦理條件進行預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^的，通知參保人員郵寄材料，告知郵寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；

3. 經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)費用進行審核和復(fù)核（對需要查證的醫(yī)療費用進行核查）后，完成支付，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

單次門診小額費用5個工作日；一般10個工作日,特殊情況不超過20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

全省已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助在定點醫(yī)藥機構(gòu)一站式結(jié)算；如到窗口報銷，材料按零星報銷提供。

二十九、醫(yī)療機構(gòu)申請定點協(xié)議管理

◆事項名稱

主項名稱：醫(yī)藥機構(gòu)申請定點協(xié)議管理

子項名稱：醫(yī)療機構(gòu)申請定點協(xié)議管理

◆服務(wù)對象

醫(yī)療機構(gòu)

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第八條、 第三十一條

（二）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）

（四）《浙江省醫(yī)療保障局、上海市醫(yī)療保障局、江蘇省醫(yī)療保障局、安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)長三角地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)確定評估指標的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2023〕14號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則>的通知》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件

（三）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本

（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料

（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告

（以上辦理資料均需加蓋單位公章）

◆辦理流程

（一）申辦人攜相關(guān)材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或線上根據(jù)提示提交材料）申請納入醫(yī)保定點協(xié)議管理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)程進行考察確認，核對相關(guān)資料后確認是否具備定點資格，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

1. 現(xiàn)場評估內(nèi)容按照《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則》和各設(shè)區(qū)市兩定機構(gòu)協(xié)議管理辦法及經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動配合，并如實提供相應(yīng)材料；

2. 申請定點協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)評估確認通過后，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定與醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。協(xié)議簽訂時限，按照國家規(guī)定，自申請之日起不超過90個自然日。

三十、零售藥店申請定點協(xié)議管理

◆事項名稱

主項名稱：醫(yī)藥機構(gòu)申請定點協(xié)議管理

子項名稱：零售藥店申請定點協(xié)議管理

◆服務(wù)對象

零售藥店

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第八條、 第三十一條

（二）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）

（四）《浙江省醫(yī)療保障局、上海市醫(yī)療保障局、江蘇省醫(yī)療保障局、安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)長三角地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)確定評估指標的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2023〕14號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）定點零售藥店申請表

（二）零售藥店藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件

（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件

（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件

（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本

（六）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料

（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告

（以上辦理資料均需加蓋單位公章）

◆辦理流程

（一）申辦人攜相關(guān)材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或線上根據(jù)提示提交材料）申請納入醫(yī)保定點協(xié)議管理；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)程進行考察確認，核對相關(guān)資料后確認是否具備定點資格，并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

◆溫馨提示

1. 現(xiàn)場評估內(nèi)容按照《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則》和各設(shè)區(qū)市兩定機構(gòu)協(xié)議管理辦法及經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動配合，并如實提供相應(yīng)材料；

2. 申請定點協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)評估確認通過后，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定與醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。協(xié)議簽訂時限，按照國家規(guī)定，自申請之日起不超過90個自然日。

三十一、定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更

◆事項名稱

主項名稱：醫(yī)藥機構(gòu)申請定點協(xié)議管理

子項名稱：定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更

◆服務(wù)對象

定點醫(yī)藥機構(gòu)

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第八條、 第三十一條

（二）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）

（三）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）

（五）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則>的通知》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）變更后的醫(yī)藥機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證或民辦非企業(yè)單位登記證、執(zhí)業(yè)許可證、由相關(guān)行政主管部門提供的《準予變更登記通知書》等

（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更備案登記表

◆辦理流程

（一）申辦人攜相關(guān)材料至當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)（或網(wǎng)上根據(jù)提示提交材料）申請變更定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息；

（二）工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)程進行審核（或考察確認），并反饋辦理結(jié)果。

◆辦理時限

一般變更即時辦結(jié)，需要考察確認的不超過5個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

三十二、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算

◆事項名稱

主項名稱：定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算

子項名稱：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算

◆服務(wù)對象

定點醫(yī)療機構(gòu)

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第二十九條；

（二）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第三十條；

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議執(zhí)行

◆辦理流程

（一）申辦人將聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保結(jié)算信息一致的費用向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過內(nèi)網(wǎng)申請；

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到材料后，在承諾期內(nèi)完成受理、審核工作；

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)費結(jié)算的決定，作出決定之日起在內(nèi)網(wǎng)向申請人反饋結(jié)果，并在業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)登記。

◆辦理時限

20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

三十三、基本醫(yī)療保險定點零售藥店費用結(jié)算

◆事項名稱

主項名稱：定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算

子項名稱：基本醫(yī)療保險定點零售藥店費用結(jié)算

◆服務(wù)對象

定點零售藥店

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）第二十九條；

（二）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第二十九條；

（三）《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議執(zhí)行

◆辦理流程

（一）申辦人將聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點零售藥店與醫(yī)保結(jié)算信息一致的費用向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過內(nèi)網(wǎng)申請；

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到材料后，在承諾期內(nèi)完成受理、審核工作；

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出基本醫(yī)療保險定點零售藥店費結(jié)算的決定，作出決定之日起在內(nèi)網(wǎng)向申請人反饋結(jié)果，并在業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)登記。

◆辦理時限

20個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

三十四、長期護理保險失能等級評估

◆事項名稱

主項名稱：長期護理保險失能等級評估

子項名稱：長期護理保險參保人員失能等級評估申請

◆服務(wù)對象

參加長期護理保險的參保人員

◆辦理層級

設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）

◆設(shè)定依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于印發(fā)<長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）

（二）《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公室關(guān)于印發(fā)<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）

（三）《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號）

（四）《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳印發(fā)<關(guān)于深化長期護理保險制度建設(shè)的指導(dǎo)意見>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號）

◆辦理方式

（一）窗口辦理：各市向社會公布長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址

（二）線上辦理

◆辦理材料明細

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡

（二）診斷證明

（三）病歷材料

◆辦理流程

1. 申請人攜相關(guān)材料至當(dāng)?shù)亻L期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)（或線上根據(jù)提示提交材料）申請失能等級評估；

2. 工作人員受理失能等級評估申請，不符合條件的當(dāng)場告知，材料不全的當(dāng)場一次性告知所需補齊的材料；

3. 審核通過的即時受理，30個工作日內(nèi)完成評估，出具評估結(jié)論。

◆辦理時限

不超過30個工作日

◆是否收費

否

◆流程圖

注：1.?所有服務(wù)事項中，允許委托辦理的，應(yīng)提供委托人及代理人身份證原件及委托人授權(quán)委托書；

2. 線上辦理指參保單位及參保人員通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、江蘇醫(yī)保云APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、參保地醫(yī)保部門設(shè)置的手機APP、門戶網(wǎng)站、微信公眾號、傳真等線上渠道辦理。