各市（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、鄉(xiāng)村振興局、財(cái)政局、民政局、醫(yī)保局：

為進(jìn)一步鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，接續(xù)推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，2022-2023年，市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（鄉(xiāng)村振興局）等部門在全市組織實(shí)施居民防貧綜合保障項(xiàng)目，較好的發(fā)揮了防止規(guī)模性返貧的作用。根據(jù)兩年試行情況，在廣泛征求意見基礎(chǔ)上，市主管部門牽頭對《泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施方案》進(jìn)行了修訂。現(xiàn)將修訂后的實(shí)施方案予以印發(fā)，希遵照執(zhí)行。

泰州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局??????? 泰州市鄉(xiāng)村振興局

泰州市財(cái)政局????????????? 泰州市民政局

泰州市醫(yī)療保障局

2024年2月29日

泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施方案

為進(jìn)一步鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果，接續(xù)推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，推動幫促政策有效銜接，最大程度上解決保障對象因疾病、災(zāi)害、就學(xué)、危房改造或公共事件、意外事故等導(dǎo)致的家庭收入驟降、支出驟增等困難，制定《泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施方案》如下。

一、保障對象

（一）經(jīng)民政部門認(rèn)定的農(nóng)村低收入人口（集中供養(yǎng)特困人員除外）；

（二）城市低保家庭、特困人員（集中供養(yǎng)特困人員除外）；

（三）動態(tài)監(jiān)測經(jīng)民政部門認(rèn)定的新增對象；

（四）原建檔立卡脫貧戶中未享受基本生活補(bǔ)貼的困境兒童。

保障對象實(shí)行實(shí)名制參保，季度動態(tài)調(diào)整，由經(jīng)辦保險機(jī)構(gòu)根據(jù)民政部門提供的調(diào)整對象名單及時進(jìn)行保障對象變更。

二、保障標(biāo)準(zhǔn)及資金撥付

（一）保障標(biāo)準(zhǔn)

2024-2025年度泰州市居民防貧綜合保障參保標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)參照《泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施辦法》（試行）（泰農(nóng)〔2021〕87號）執(zhí)行，主要包含人身健康險、家庭財(cái)產(chǎn)險、基金救助三項(xiàng)內(nèi)容。其中：人身健康保險保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為225元/年/人；家庭財(cái)產(chǎn)保險保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為55元/年/人；基金救助標(biāo)準(zhǔn)為50元/年/人。

（二）資金撥付

保障資金由市和市（區(qū)）按市與區(qū)1:1、市與市（縣）1:3分擔(dān)。市主管部門會同財(cái)政部門根據(jù)各市（區(qū)）保障對象基數(shù)，按分擔(dān)比例將市級承擔(dān)經(jīng)費(fèi)撥付至各市（區(qū)）。各市（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興，下同）部門撥至相關(guān)保險機(jī)構(gòu)。

保障對象年度凈新增或減少人員數(shù)在總參保人數(shù)2%以內(nèi)，項(xiàng)目采購人與保險機(jī)構(gòu)雙方均予以認(rèn)可，不再進(jìn)行新增或減少部分的保費(fèi)結(jié)算。超過部分于次年抵扣或補(bǔ)足。

三、保障內(nèi)容

（一）人身健康險

1.門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：保障對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診慢性病，在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，按醫(yī)保政策最高支付封頂線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行后，仍有門診剩余待報(bào)銷金額，給予門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助1000元。

2.重大疾病初次診療補(bǔ)助：保障對象在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次確診為本項(xiàng)目核定的40種重大疾病之一的，給予重大疾病初次診療一次性補(bǔ)助2000元。

3.住院費(fèi)用補(bǔ)助：保障對象在已參保基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，因病住院產(chǎn)生的符合參保地區(qū)當(dāng)年基本醫(yī)療保險報(bào)銷政策的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)療（含大病醫(yī)療保險）和其他相關(guān)部門醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（醫(yī)療救助、保險理賠）后，對剩余部分再次進(jìn)行補(bǔ)助。其中，保障對象為低保邊緣戶、支出型困難家庭的，補(bǔ)償剩余部分50%；保障對象為低保（特困）戶的，100%補(bǔ)償剩余部分，參保對象每人每年再補(bǔ)助金額最高40000元。孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病毒感染兒童、低保家庭兒童的理賠比例為100%；其他類型的困境兒童（含低收入家庭兒童、重病兒童、重殘兒童、原建檔立卡脫貧戶家庭兒童等）的理賠比例為50%。

4.住院生活補(bǔ)助：保障對象因疾病或意外傷害導(dǎo)致住院，單次住院超過15天（含）的，本次住院按照60元/天的標(biāo)準(zhǔn)給予住院生活補(bǔ)助，全年累計(jì)住院生活補(bǔ)助不超過90天。

5.失能護(hù)理及意外保障：保障對象在保險期間首次發(fā)生重大疾病或意外傷害，經(jīng)相關(guān)部門鑒定喪失生活自理能力、導(dǎo)致全部生活需要由他人照料護(hù)理的，給予一次性失能護(hù)理補(bǔ)助2000元。因意外事故等造成新增殘疾的，最高賠付限額每人10000元；意外事故造成身故的一次性定額賠付3000元/人（無民事行為能力人除外）。

（二）家庭財(cái)產(chǎn)險

因自然災(zāi)害、盜搶、火災(zāi)、公共事件或其他不可抗力因素等，導(dǎo)致房屋資產(chǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)、畜禽果蔬或其經(jīng)營產(chǎn)業(yè)等遭受損失達(dá)到一定程度的進(jìn)行賠付。其中，房屋資產(chǎn)的賠付起付線為200元，賠付上限不超過150000元；其它單項(xiàng)家庭財(cái)產(chǎn)的賠付起付線按實(shí)際損失程度的20%計(jì)算，賠付上限不超過3000元；畜禽果蔬等產(chǎn)業(yè)賠付起付線按實(shí)際投入的20%計(jì)算，賠付上限不超過5000元。

（三）基金救助

基金救助范圍包括因就學(xué)、危房改造等導(dǎo)致的家庭剛性支出驟增或保險理賠后仍未能完全解決其家庭困難、符合理賠（救助）細(xì)則規(guī)定的情形。

（1）保障對象享受就學(xué)困難救助。對保障對象就讀高中、職中及高等院校等，因交通費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)等剛性支出較大，造成家庭生活困難的，高中（含中職）每年補(bǔ)助1500元、大專每年補(bǔ)助2000元、本科每年補(bǔ)助2500元。研究生（含）以上學(xué)歷除外。

（2）保障對象享受危房改造救助。保障人群家庭住房經(jīng)鑒定符合危房改造政策，需要實(shí)施維修加固或翻建的，除享受國家政策規(guī)定的財(cái)政補(bǔ)助外，個人出資超過 10000元的部分，給予一次性50% 的定額救助，但最高救助不超過3000元。

（3）特殊情形救助。經(jīng)醫(yī)療、傷殘、家財(cái)?shù)缺ｋU理賠或基金救助后仍不足以解決其家庭困難的，經(jīng)民主評議通過后再予以適當(dāng)救助，金額根據(jù)其家庭實(shí)際狀況，報(bào)經(jīng)主管部門同意后一事一議確定。

以上條款，保障對象已被相關(guān)部門（單位）納入有關(guān)保障政策的，按主管部門（單位）優(yōu)先原則理賠。剩余部分根據(jù)本項(xiàng)目的規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保障理賠。

（4）基金救助委托中標(biāo)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管，經(jīng)辦費(fèi)用為基金救助（理賠）總額的10%，采取“節(jié)余滾存、虧缺補(bǔ)足”方式，基金救助（理賠）節(jié)余部分滾存次年，不足部分次年由財(cái)政按比例補(bǔ)足。

四、保險機(jī)構(gòu)

（一）準(zhǔn)入條件。參與防貧綜合保障保險的保險機(jī)構(gòu)應(yīng)具備人身健康險或家庭財(cái)產(chǎn)險經(jīng)辦資質(zhì)。其中人身健康險項(xiàng)目服務(wù)供應(yīng)商需擁有人身健康險類從業(yè)資質(zhì)，家庭財(cái)產(chǎn)險項(xiàng)目和基金救助項(xiàng)目的服務(wù)供應(yīng)商僅限于擁有經(jīng)營財(cái)產(chǎn)險類資質(zhì)的保險公司。

（二）機(jī)構(gòu)確定。

聘請有政府采購代理資質(zhì)的采購代理公司負(fù)責(zé)擬定招標(biāo)文件、招標(biāo)公告等，以公開招標(biāo)方式規(guī)范組織實(shí)施保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)招投標(biāo)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以招投標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。

（三）經(jīng)辦職責(zé)和義務(wù)。

經(jīng)辦保險機(jī)構(gòu)應(yīng)服從主管部門權(quán)責(zé)界定、份額劃分、賠付比例、經(jīng)費(fèi)承擔(dān)、監(jiān)督評價、退出機(jī)制等管理。

1.負(fù)責(zé)所有保險保障對象的參保出單工作。保障對象名單應(yīng)以村為單位交鄉(xiāng)鎮(zhèn)和市及市（區(qū)）鄉(xiāng)村振興部門備案。

2.負(fù)責(zé)按規(guī)定開展受理、查驗(yàn)、取證和理賠及救助，不得超賠、惜賠。及時對接醫(yī)保系統(tǒng)理賠進(jìn)度，核查理賠金額是否合規(guī)。

3.負(fù)責(zé)全市保障細(xì)則的備案工作，并負(fù)責(zé)項(xiàng)目培訓(xùn)與宣傳，將綜合保障政策宣傳到市（區(qū)）、鎮(zhèn)村及保障對象家庭。

4.負(fù)責(zé)建立信息共享制度，適時與民政救助系統(tǒng)做好銜接；負(fù)責(zé)掌握承保區(qū)域理賠救助進(jìn)度，按季度定期向市和市（區(qū)）上報(bào)理賠及救助進(jìn)展情況報(bào)表；負(fù)責(zé)向市及市（區(qū)）主管部門提供年度防貧綜合保險工作總結(jié)。

五、保障程序

經(jīng)辦保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做到應(yīng)賠盡賠、應(yīng)賠即賠。要針對保障群體年齡偏大、文化偏低等因素，優(yōu)化、簡化理賠流程，第一時間將理賠資金理賠到位。

（一）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)主管部門提供的保障對象名單出具《個人保險憑證》（或電子保單），作為參保和理賠依據(jù)。參保對象名單應(yīng)以村為單位交鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市（區(qū)）及市鄉(xiāng)村振興部門備案。

（二）主管部門根據(jù)承保對象清冊，按資金撥付程序及時將保障資金劃撥至保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（三）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理理賠或救助申請主要通過以下途徑：

1.個人申請。保障對象發(fā)生理賠或救助條款規(guī)定的情形，可以直接向保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出理賠或救助申請。

2.鎮(zhèn)村申報(bào)。通過月度排查分析、聯(lián)系幫辦反饋等途徑，鎮(zhèn)村兩級主動發(fā)現(xiàn)符合條件的保障對象，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位統(tǒng)一向保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

3.部門交辦。各級民政、教育、住建、醫(yī)保、殘聯(lián)、應(yīng)急等部門通過預(yù)警機(jī)制發(fā)現(xiàn)符合條件的保障對象，匯總提交同級鄉(xiāng)村振興部門，并由鄉(xiāng)村振興部門統(tǒng)一向保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交辦。

（四）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時受理案件，按規(guī)定實(shí)施理賠救助。

（五）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到相關(guān)報(bào)案、申請或交辦后，應(yīng)明確專人赴相關(guān)鎮(zhèn)村、醫(yī)院、學(xué)校及家庭等開展調(diào)查取證，核實(shí)申報(bào)信息是否準(zhǔn)確。調(diào)查取證工作一般在5個工作日內(nèi)完成，最長不超過10個工作日。在發(fā)生災(zāi)害或意外事故等緊急情況下，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)迅速派員赴現(xiàn)場取證。

（六）調(diào)查取證工作完成后，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照理賠（救助）細(xì)則及時啟動理賠或救助程序。理賠或救助一般在受理之日起15個工作日內(nèi)完成，最長不超過30個工作日。特殊情形下，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施簡易程序。

六、監(jiān)督管理

（一）主管部門負(fù)責(zé)按相關(guān)規(guī)定聘請有資質(zhì)、有經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)性強(qiáng)的第三方對保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職履約等情況進(jìn)行綜合管理，內(nèi)容主要包括：項(xiàng)目宣傳引導(dǎo)、保障服務(wù)流程、保險救助條款執(zhí)行情況、經(jīng)費(fèi)使用、執(zhí)業(yè)情況、賠案抽查與回訪、履約情況等。

（二）第三方機(jī)構(gòu)在主管部門的指導(dǎo)下根據(jù)實(shí)施方案運(yùn)行結(jié)果，每季度調(diào)度一次方案運(yùn)行情況，包括會議推動、宣傳發(fā)動、理賠目標(biāo)達(dá)成情況等，每半年進(jìn)行一次評估，并及時將調(diào)度、評估結(jié)果報(bào)主管部門。

對保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)季度序時賠付比例異常偏低、年度賠付比例低于85%等情況，主管部門將通過調(diào)整保障責(zé)任、保費(fèi)比例、賠付比例等措施進(jìn)行適度調(diào)整，調(diào)整后合同期內(nèi)仍低于85%的，差額部分收回財(cái)政。

（三）中標(biāo)機(jī)構(gòu)及第三方不履約或不服從主管部門管理的，主管部門有權(quán)取消其經(jīng)辦資格。對履約履職不到位的中標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主管部門有權(quán)采取提醒、警告、扣減經(jīng)費(fèi)、賠付違約金等措施，直至解約。?

（四）第三方工作經(jīng)費(fèi)由主管部門根據(jù)保障對象人數(shù)、績效評價任務(wù)等，按規(guī)定通過一定方式核定，由中標(biāo)機(jī)構(gòu)按照一定比例承擔(dān)。

七、其它

（一）本方案未盡事宜，由主管部門與其他相關(guān)部門商議后確定，最終解釋權(quán)歸泰州市鄉(xiāng)村振興局。

（二）本方案實(shí)施期限暫定二年，從2024年1月1日起執(zhí)行。

附件：40種重大疾病

附件

40種重大疾病

1.惡性腫瘤；2.急性心肌梗死；3.腦卒中后遺癥；4.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)；5.冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）；6.終末期腎病；7.多個肢體缺失；8.急性或亞急性重癥肝炎；9.良性腦腫瘤；10.慢性肝功能衰竭失代償期；11.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥；12.深度昏迷；13.雙耳失聰；14.雙目失明；15.癱瘓；16.心臟瓣膜手術(shù)；17.嚴(yán)重阿爾茨海默病；18.嚴(yán)重腦損傷；19.嚴(yán)重帕金森病；20.嚴(yán)重III度燒傷；21.嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓；22.嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病；23.語言能力喪失；24.重型再生障礙性貧血；25.主動脈手術(shù)；26.肌營養(yǎng)不良癥；27.細(xì)菌性腦脊髓膜炎；28.多發(fā)性硬化；29.胰島素依賴型糖尿病；30.急性壞死性胰腺炎；31.經(jīng)輸血感染艾滋病病毒；32.腦動脈瘤開顱手術(shù)；33.侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）；34.終末期肺病；35.脊髓灰質(zhì)炎；36.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡性腎炎；37.原發(fā)性心肌病；38.植物人；39.嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎；40.重癥肌無力。