各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《泰州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經市委深改委第19次會議、市政府第9次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真組織落實。

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泰州市人民政府辦公室

?2022年10月9日

（此件公開發布）

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泰州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

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為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）要求，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，結合我市實際，制定本方案。

一、總體要求

認真貫徹落實黨中央國務院、省委省政府關于深化醫療保障制度改革的部署要求，按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，推進職工醫保個人賬戶改革，規范使用范圍，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，提高統籌基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

二、主要任務

（一）改進個人賬戶計入辦法

2023年1月1日起，在職職工每月個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。

2023年1月1日前已享受醫保退休待遇的參保人員，2023年個人賬戶每月劃入金額，根據2022年12月個人賬戶正常劃入金額按月定額劃撥；2023年當年退休的人員，自辦理醫保退休待遇手續次月起，個人賬戶劃入金額按照2022年退休人員劃賬口徑計算。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入金額統一調整為本方案實施當年基本養老金平均水平的2.5%。

（二）調整職工醫保普通門診費用統籌政策

2023年1月1日起，職工醫保普通門診費用統籌個人不繳費，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的普通門診費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。一個醫保結算年度內，起付標準為在職人員800元/年、退休人員500元/年；最高支付限額為9000元/年。參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的費用，一級及以下定點醫療機構報銷75%、二級及以上定點醫療機構報銷65%，退休人員基于上述標準提高5個百分點。參保人員在市外定點醫療機構發生的符合規定的費用，辦理了異地就醫、轉診備案的，待遇與在市內相同，未按照規定備案的，報銷比例下降10個百分點。職工醫保普通門診費用統籌待遇根據我市職工醫保統籌基金實際運行情況，由相關部門實行動態調整。原職工醫保普通門診費用統籌、住院當天和前一天的門診費用政策不再執行，符合國家和省規定的門診急診、搶救費用，按照相關規定執行。

支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務逐步納入門診保障范圍，政策范圍內藥品費用職工醫保統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致。

（三）規范職工醫保門診慢性病、特殊病保障

按照全省統一的職工醫保門診慢性病、特殊病制度要求，進一步規范全市門診慢性病、特殊病病種范圍，不再自行增加病種。不斷健全門診共濟保障機制，調整職工醫保門診慢性病起付標準和報銷比例，與職工醫保普通門診費用統籌保持一致，合并計算一個起付標準，逐步將門診慢性病、特殊病費用由病種保障向費用保障過渡。

（四）規范個人賬戶使用范圍

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，醫療器械和醫用耗材的范圍按照省要求調整；個人賬戶資金可以用于參保人員參加基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險、政府指導的商業補充醫療保險等個人繳費，也可用于支付參保人員配偶、父母、子女符合省、市規定的保險費用。個人賬戶不得用于公共衛生、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

三、重點工作

（一）規范基金管理。設置職工醫保普通門診費用統籌基金支出科目，按照社會保險基金財務制度要求，對統籌基金支出進行獨立核算。嚴格執行醫保基金預算管理制度，科學編制基金支出預算，將總額預算管理延伸至職工醫保普通門診費用統籌。做好職工醫保普通門診費用統籌基金支出科目會計核算和信息統計工作，強化統籌基金運行分析和風險預警，及時掌握個人賬戶使用流向和門診醫療費用保障具體情況。完善職工醫保統籌基金內部審計制度，及時發現處理存在問題。

（二）加強醫藥服務。落實國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好與門診政策的銜接。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。按照國家和省部署，組織定點零售藥店參加國家和省藥品集中帶量采購。推進與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。對基層醫療衛生機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對職工醫保門診慢性病、特殊病，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可以按項目付費。健全基層醫療衛生服務體系，完善家庭醫生簽約服務，規范職工醫保門診慢性病、特殊病長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

（三）優化共濟服務。完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫藥服務納入協議管理內容，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。對符合規定的“互聯網+”醫療服務費用，按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構級別予以結算。協同推進全省統一醫療保障信息平臺建設，優化個人賬戶家庭共濟方式，推動門診費用異地就醫直接聯網結算。配合省級建立處方流轉平臺，遴選管理規范、信譽良好、安全供應、布局合理的定點零售藥店提供門診保障用藥服務，制定全市統一的定點零售藥店用藥保障服務流程，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。優化管理服務措施，強化經辦管理內控制度建設。

（四）強化監督檢查。加強職工醫保統籌基金稽核制度建設，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為，探索異地就醫門診費用聯動監管。將門診醫療費用納入全省統一醫保基金智能監控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現疑點早發現、早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高職工醫保統籌基金綜合監管水平，確保安全高效、合理使用。建立職工醫保統籌基金安全防控機制以及個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。

四、組織保障

（一）加強統籌協調。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各地、各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。醫療保障、財政部門要會同相關單位加強工作指導，上下聯動，形成合力。

（二）落實工作責任。各地、各有關部門要嚴格落細落實改革舉措，穩步實現改革目標。醫療保障部門要牽頭建立健全職工醫保門診共濟保障機制，妥善處理好改革前后的政策銜接，按照國家和省最新要求及時調整政策，確保參保人員待遇平穩過渡；衛生健康部門要做好醫療機構的監管工作，促進定點醫療機構規范診療行為；財政部門要做好職工醫保統籌基金的監管使用工作；人力資源社會保障部門要及時提供職工基本養老金相關數據。

（三）注重宣傳引導。各地、各有關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，擴大宣傳范圍，精準解讀政策。充分闡釋建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。