各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）精神，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，提升全市城鄉居民醫療保障水平，促進社會和諧發展，現提出以下意見。

一、目標任務

（一）總體要求。認真貫徹落實中央、省、市關于深化醫改的有關精神和建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度要求，按照市政府辦公室《關于做好整合城鄉居民基本醫療保險制度的通知》（泰政辦發〔2015〕124號）精神，切實推進城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度整合，進一步優化職能配置和機構設置，全面建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，努力實現覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”。促進全市城鄉居民醫療保障更加公平，管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效。

（二）基本原則。城鄉居民基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、逐步實現市級統籌，不斷縮小區域之間的差距；堅持以基本醫療保險和大病保險為基本，加強與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等相銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性；堅持統一規劃、整體推進、逐步統一，分級負責；基金管理堅持以收定支、收支平衡、略有結余，切實保障基金安全。

（三）目標任務。2016年底前，各市（區）全面完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療經辦管理整合工作，建立統一的城鄉居民醫保制度。2017年1月1日起，執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策。積極推進分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，完善針對不同級別醫療機構的差異化支付政策，實行基層首診和雙向轉診制度。結合分級診療制度推進家庭醫生簽約服務，醫保支付政策向基層醫療機構和符合分級診療制度的就醫人員傾斜。對未執行首診就醫管理規定的，各地可適當提高個人自付比例，引導參保居民到基層醫療衛生機構就醫。到2017年底前，參保居民城鄉區域內就診比例達到90%以上，支付基層醫療衛生機構醫保基金占當年籌資總額的30%以上。

二、政策規定

（一）參保覆蓋范圍。泰州市城鄉居民基本醫療保險的參保對象為具有本市戶籍的城鄉居民或持有當地居住證的非本市戶籍人員，各類學校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生不受戶籍限制（以上對象以下簡稱參保居民）。建立城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險的銜接機制。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民醫保不得重復參保，待遇不得重復享受。

（二）建立籌資機制。參保居民基本醫療保險基金按照個人繳費與財政補助相結合的辦法籌集。堅持政府補助與個人（家庭）繳費相結合，建立結構統一、分擔合理、動態調整、穩定可持續的居民基本醫療保險籌資機制，根據經濟社會發展和居民收入水平逐步提高籌資標準，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重。各市（區）可根據實際制定差別繳費、差別待遇即“一制兩檔”的居民繳費和待遇享受制度，用2至3年時間過渡到同一籌資標準、同一待遇標準即“一制一檔”，有條件的市（區）可直接試行“一制一檔”。實行“一制兩檔”的地區，要將居民繳費標準與待遇享受水平相掛鉤。城鄉居民基本醫療保險制度按照自然年度參保，允許城鄉居民自愿選擇繳費檔次。自愿選擇繳費檔次后，在一個繳費年度內不允許變更。?

農村“五保”對象、城市“三無”人員、城鄉享受最低生活保障對象等參保居民的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以補助。

（三）穩定待遇水平。各市（區）應在綜合考慮當地經濟發展水平、醫療資源狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素的基礎上，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門診和住院醫療費起付標準、支付比例、最高支付限額。政策范圍內統籌基金支付最高支付限額不得低于醫改的要求。政策范圍內住院醫藥費用基金平均支付比例在75%左右，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距，建立待遇水平動態調整機制，適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距。

1．門診醫療待遇。

關于門診統籌待遇。參保居民全部納入門診統籌制度的保障范圍，按照不同繳費檔次享受相應待遇水平。門診統籌實行參保人選擇鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）定點管理，一年一定。參保人在選擇的鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）普通門診就醫時發生的醫療費用按照門診統籌有關規定支付。門診統籌所需資金從居民醫保基金劃撥，一般控制在居民醫保基金總額的15%左右，逐步提高到30%，單獨核算、單獨管理。門診統籌基金重點解決參保居民在基層定點醫療機構門診多發病、常見病醫療費用。參保居民在定點基層醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，原則上基金支付比例在50%左右，一個醫保結算年度內實行封頂。

關于門診慢性（特殊）病種。在基金承受能力許可的情況下，各市（區）可根據實際，對按低檔繳費的參保居民繼續實施門診慢性病種待遇，逐步將門診慢性病種與門診統籌政策進行銜接。對參保居民按照不同繳費檔次規定的特殊病種，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用參照各自繳費檔次規定的住院標準補償，同一結算年度內只收一次起付標準。

2．住院醫療待遇。全市應按照城鄉居民醫療保險繳費檔次不同，合理確定相應的住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額。參保人員因病情需要并經首診定點鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）同意轉診至上級定點醫療機構就醫的，其醫保內住院費用累加計算并只需補足起付標準；參保人員經上級定點醫療機構治療后需轉回本統籌區（居民為首診定點）一級鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）繼續康復治療的（限48小時內），其醫保內住院費用累加計算并不再支付起付標準。按照部、省要求開展異地就醫結算工作。將兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，并確保待遇水平不降低。

（四）統一大病保險。建立城鄉居民大病保險制度，達到起付標準以上的政策范圍內大病保險住院醫療費用支付比例不低于50%，上不封頂。

（五）統一生育醫療待遇。所有參加城鄉居民醫療保險的孕產婦符合國家計劃生育政策的生育醫療費用，給予其不低于1200元的生育醫療費用定額補助。凡住院分娩醫療費用低于定額補助標準的，按實補助；高于定額補助標準的，按定額標準補助。住院分娩有合并癥、并發癥的，其相關醫療費用按住院報銷政策執行，但不再享受定額補助。

（六）實行目錄管理。城鄉居民醫療保險藥品目錄統一執行《江蘇省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，按照省衛計委、人社廳等六部門關于慢性病延續性治療藥物的相關規定納入報銷范圍。診療項目、服務設施范圍統一執行《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍》，三項醫保目錄范圍內乙類目錄支付標準由各市（區）根據實際確定。依據國家和省基本醫療保險用藥管理和基本藥物制度有關規定實行動態調整。

（七）加強定點管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫療保險定點范圍。強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。將城鄉居民就醫統一納入醫療服務監控系統管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。及時查處和糾正違規行為，建立反欺詐機制，對定點醫療機構、執業醫師、參保居民騙取基金的行為，依法予以查處。

（八）完善信息系統。依托金保工程，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，建立全市統一的醫療保險信息系統。

（九）統一基金管理。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金、風險金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。

城鄉居民醫保基金支出由各統籌地區醫療保險經辦機構根據基金使用進展情況編制年度預算，按月向各統籌地區財政部門報送用款計劃，審核后及時撥付。

（十）加強經辦管理。建立健全市、市（區）、鄉、村統籌城鄉醫療保險四級服務網絡，加強基層勞動保障工作平臺建設，拓展基層勞動保障平臺醫療保險服務功能。做好城鄉居民參保登記、信息采集和政策宣傳等基礎性工作。全面啟動醫療保險“一窗式”服務，推進“前臺受理、后臺流轉、限時辦結、網上支付”的醫療費用結報模式，努力提高窗口服務效能。

（十一）深化支付方式改革。各市（區）要積極推進在總額控制下，以按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。加快推進醫保經辦機構與醫療機構談判協商機制的落實，通過談判協商，確定年度總額控制指標、醫療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結算時間等，建立風險分擔和激勵約束機制。

?三、組織實施

（一）加強組織領導。各市（區）人民政府及有關部門要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要性，落實中央、省和市委、市政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的決策部署；各市（區）人民政府要加大對城鄉居民醫保制度整合工作的統籌協調，指導督辦本區域城鄉居民醫保制度的實施工作，及時研究解決組織實施過程中的問題。

（二）明確責任分工。人社、財政、衛計等相關部門要各司其職、密切配合，在擬定政策、組織實施、監督檢查、基金籌集、基金監督、規范醫療服務等方面通力合作、形成合力，做好城鄉居民醫保制度實施工作。

（三）認真組織實施。各市（區）要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的重要工作，統籌謀劃安排，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實。建立工作調度和定期通報制度，實施動態監測、定期通報、督導考核，確保整合工作順利完成。市區城鄉居民醫療保險實施辦法由市人社局、財政局、民政局、衛計委負責制定。

（四）做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險的重要意義和整合后的具體政策。要認真做好相關工作，積極化解可能出現的矛盾，確保組織實施工作順利推進。

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?泰州市人民政府辦公室

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2016年10月31日